Областное государственное учреждение
«Государственный архив новейшей истории
Ульяновской области»

Анкета – заявление
для наведения архивной справки
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего справку

Год рождения, число, месяц
		
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашивается справка

Год рождения
		
Адрес проживания (город, 
область, улица, дом, квартира)

Контактный телефон
		
Для какой цели запрашивается справка

Название организации, в которой работал заявитель

Цех, участок, отдел, эскадрилья
		
О чём запрашивается справка:	Начало периода (число, месяц, год)	Конец периода (число, месяц, год)	Должность (профессия, звание)	
- о заработной плате				
- о трудовом стаже				
- о награждении				
- об учёбе				
- о переименовании организации				
- о декретном отпуске (дата  
   рождения ребёнка)				
Указать, если была смена фамилии		
          
            Я,_______________________________________________________, даю согласие на обработку
                                         (ФИО полностью)
            моих персональных данных.

            ______________                                                                     ________________________________
             (подпись)                                                                                                       (расшифровка подписи)

          Дата заполнения «______»____________ 2011г.                      
          Заявление принял:_____________
                ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ УСЛУГИ:
  Положительный                         
  	Отрицательный